INTRODUÇÃO
“Uma reconstrução oral completa, restaurando mastigação, fonética, aparência e, o mais importante de tudo, valor próprio e dignidade. Este é literalmente o conceito de uma Prótese Total (P.T.)”
Levando em consideração esse conceito, pode-se salientar ainda que a correta confecção de uma P.T. é um trabalho um tantoquanto delicado e difícil poisalém de estarmos trabalhando com função e estética, também nos deparamos com a parte emocional do paciente, portanto todos os nossos esforços serão pequenos para conseguirmos a plena satisfação e o pleno conforto de nossos pacientes.
Durante as etapas clínicas já nos deparamos com vários fatores que dificultam nosso trabalho, como por exemplo a falta de orientação dos dentes, saliva, língua, musculatura de lábios e bochechas, diferentes tipos e resiliência de mucosa. Sendo assim se faz necessário observar e tentar reconstruir o que a natureza criou e nos mostra, portanto tentar da melhor maneira possível recolocar dentes e harmonizá-los com as estruturas que os cercam; o que já se torna uma tarefa não muito simples.
Adicionando a isso tudo, nos deparamos também com manobras e materiais laboratoriais que, independentes de sua vontade, por si só nos trazem alterações dimensionais de variadas formas, e que de uma forma ou outra irão atrapalhar o resultado final de nossas próteses.
Se faz interessante citar Leary e col.7 dizendo que além dos erros dos próprios técnicos de laboratório, existem algumas deficiências inerentes aos próprios materiais usados na confecção das próteses, como por exemplo a resina a base de metil-metacrilato usada na base da prótese, contrai linearmente aproximadamente de 0.1 a 0.4 % durante o processamento. E também tem sido mostrado que a maior alteração dimensional ocorre quando a prótese, já processada, é removida do modelo de gesso.
Sabendo-se de todos esses fatores acima mencionados, fica fácil imaginar as dificuldades que teremos em ajustar na boca do paciente a prótese terminada, portanto o intúito deste trabalho é o de mostrar, apoiado na literatura, a necessidade de se fazer uma re-montagem das próteses terminadas e separadas de seus modelos em um Articulador Semi-Ajustável (A.S.A.) para se conseguir um adequado e aceitável ajuste oclusal e para isso será desenvolvida uma técnica padrão de nossos trabalhos em P.T. na clínica particular.
REVISÃO DA LITERATURA / DISCUSSÃO
A íntima relação entre dentes artificiais/base da prótese e tecidos adjacentes é e grande importância. Fahmy e Kharat3 citam o Glossário de termos protéticos de 1977, conceituando Zona Neutra como “espaço em potencial entre lábios e bochechas de um lado e língua do outro lado. Os dentes naturais ou artificiais são submetidos à forças equilibradas e antagônicas nesta zona, advindas da musculatura adjacente”, e discutem a necessidade de se posicionar os dentes artificiais respeitando a zona neutra ou posicionando-os de maneira convencional sobre a crista dos rebordos residuias. Concluem neste trabalho que as próteses feitas pela orientação da zona neutra propiciam melhor fonética e maior conforto, e as próteses convencionais propiciam melhor mastigação.
Além do correto posicionamento dos dentes tem-se que pensar no tipo de oclusão a ser empregada na P.T.. Gomes e col.4 citam “as Leis da Articulação Balanceada” de Hannau (1926) e salientam que a partir de então, a necessidade de se utilizar Articuladores Ajustáveis e de se estabelecer uma adequada curva de compensação, se tornaram fatores essenciais.
Portanto o contato bilateral e simultâneo dos dentes posteriores em qualquer posição mandibular deve ser procurado, pois aumentaria a estabilidadde horizontal da prótese11, e eficiência mastigatória e o conforto4.
Miralles e col.11 discutem ainda que a menor atividade EletroMiográfica (EMG) encontrada nos pacientes que se utilizavam de P.Ts. com guia canina, portanto sem o balanceamento bilateral nas excursões laterais, poderia ser um fator preventivo da atividade parafuncional nos pacientes desdentados totais.
Além dos dentes posteriores temos que pensar também no posicionamento e oclusão dos dentes anteriorres. Rissin e House12 orientam que o dentista deve evitar o contato dos denttes anteriores em Relação Cêntrica (R.C.) para quase todos os casos de P.T.. Como resultado de contato prematuro anterior, o rebordo alveolar anterior se torna traumatizado, pode se reabsorver, a prótese perde retenção e estabilidade e a mastigação se torna difícil14.
O uso de dentes artificiais pré-fabricados ainda trás controvérsias5 e Brudvik e Howell1 também afirmam que o formato e posicionamento dos denttes posteriores não parece ter efeito na extensão dos contatos excêntricos.
Com os dentes posicionados e a prótese terminada, nos resta agora a re-montagem das próteses em um Articulador Ajustável. Inúmeros autores 6,7,8,9,13 concordam que o equilíbrio e correção final da oclusão deva ser executada e conseguida preferentemente com a re-montagem.
Hochstedler e Shannon6 cita que a eliminação ou correção dos contatos “interceptivos” é mais efetiva quando feita na re-montagem das próteses em Articulador do que quando feitas na boca.
A proposta da re-montagem das P.Ts. é para a correção da oclusão feita sob condições controladas, sem se preocupar com a causa da desarmonia oclusal. Pode-se enumerar as razões desse método em: 1) reduz a participação do paciente; 2) é feito em uma bbase sólida; 3) é feito em um campo seco e com fácil visibilidade; 4) as correções são feitas longe do paciente e 5) as alterações dimensionais do processamento da prótese já ocorreram7.
Llompart e Gonzalez9 salientam ainda que uma análise oclusal feita na boca parece apresentar nenhuma anomalia objetiva e que muitas vezes, a mesma análise oclusal de uma mesma prótese só que feita em articulador, nos mostra que a prótese, daquela maneira que se encontra, se torna incompetente para poder desempanhhar a função para que foi criada e que o procedimento da re-montagem deve obrigatóriamente ser feito antes de se dar “alta” ao paciente.
Após o processamento, acabamento e polimento das próteses e antes de inserí-las na boca do paciente deve-se observar e reduzir possíveis espículas do acrílico, partículas de gesso, áreas ásperas e qualquer excesso de acrílico não removido, inclusive áreas muito espessas não desejadas13.
Uma possível necessidade de correções dos contornos musculares e dos freios, assim como de áreas muito retentivas, pode ocorrer.
Observados todos os detalhes pré-inserção, as próteses agora devem ser instaladas e mantidas na boca e o paciente tratado como se fosse um indivíduo dentado, seguindo-se com as manobras clínicas da re-montagem das próteses e reggulaagem do Articulador Semi-Ajustável (A.S.A.), bem como do ajuste oclusal por desgaste seletivo.
Para a tranferência da prótese inferior ao Articulador e tambémm para sua regulagem, faz-se necessária a obtenção de registros interoclusais e para isso Lombardo10 chama a atenção que o profissional deve conhecer alguns métodos de registtro da posição Cêntricca, bem como das posições excêntricas que sejam compatíveis com o tipo,de Articulador a ser usado e que os possíveis erros estejam sob o controle do clínico.
Uma certa dificuldade é encontrada nesta fase de registros, quanto a capacidade de se segurar e estabilizar a prótese em posição. Para solucionar este problema, Chow2 indica a colocação de uma pequena extensão de cera pegajosa na parte vestibular da prótese inferior na região de prémolares, o que ajudaria a estabilizá-la durante a manipulação da mandibula.
PROCEDIMENTO
1) Instalação das próteses na boca e observação do seu correto assentamento e relacionamento em toda área basal desejada.
2) Pode-se iniciar agora a correta plastificação e manipulação da cera rosa para obtenção dos registros interoclusais da Relação Cêntrica, e das posições excêntricas de protrusiva e lateralidades esquerda e direita.
Lombardo10 cita Lauritzen orientando que para uma maoir precisão na tomada dos registros deve-se, para o registro da protrusiva exercer um movimento de 5 a 6 mm. de extensão para frente e para as lateralidades, um movimento lateral de no mínimo 3.5 mm.
3) Tomada do Arco Facial para transferência da prótese superior ao ramo superior do Articulador Semi-Ajustável.
4) Remoção das próteses da boca e dispensa do paciente.
5) Em laboratório faz-se agora o preenchimento das áreas retentivas internas da prótese superior com algodão umedecido em água e sua fixação com gesso comum ao Articulador com o auxílio do Arco Facial. Agurdar a cristalização final do gesso.
6) Transferência e fixação da prótese inferior ao ramo inferior do Articulador com a utilização do registro da Relação Cêntrica. O mesmo cuidado de se preencher áreas retentivas internas com algodão deve ser observado.
7) Terminado o período de cristalização do gesso, faz-se agora a regulagem do A.S.A. utilizando-se do registro da protrusiva para a regulagem das trajetórias condilares direita e esquerda simultâneamente, do registro da lateralidade direita para a regulagem do ângulo de Bennett esquerdo e do registro da lateralidade esquerda para a regulagem do ângulo de Bennett direito.
8) Demarcação com carbono de espessura mínima e mapeamento do primeiro ou dos primeiros contatos interferentes em Relação Cêntrica.
9) Análise do tipo de contato e do tipo de deslocamento provocado por esse contato (se promove um deslocamento num sentido ântero-posterior (“arco de fechamento”) ou lateral (“linha de fechamento”) ou uma combinação entre eles).
10) Desgaste seletivo dos contatos até se conseguir o máximo de contatos puntiformes, bilateais e simultâneos entre todos os dentes posteriores e que se observe nenhum deslocamento ou instabilidade.
11) Análise dos contatos nas lateralidades observando-se os contatos no lado de trabalho e de não-trabalho.
12) Desgaste seletivo das cúspides não-funcionais (LIVS) até se obter o máximo de contatos no lado de trabalho e pelo menos um contato e simultâneo no lado de não-trabalho, buscando melhor equilíbrio das próteses nas excursões laterais.
13) Análise dos contatos na posição protrusiva.
14) Desgaste seletivo dos contatos procurando eliminar uma guia anterior acentuada, promovendo contato posterior bilateral.
15) Verificação final de todos os contatos cêntricos e excêntricos conseguidos.
16) Remoção cuidadosa das próteses do Articulador, fraturando-se o gesso que recobria suas bordas.
17) Acabamento e polimento final.
18) Sessão de instalação da prótese e orientação do paciente.
19) Controles subsequentes.
CONCLUSÕES
As Próteses Totais são trabalhos que por si só já apresentamum certo grau de dificuldade durante sua fase de confecção e que estão também sujeitos a alterações dimensionais inerentes aos próprios materiais utilizados em seu processamento.
O melhor e mais preciso método de ajuste oclusal de uma P.T. tem se mostrado ser aquele feito na remontagem das próteses, terminadas e separadas de seus modelos, em um articulador Ajustável, pois as alterações dimensionais já ocorreram e trabalharemos agora em um campo seco, rígido, visível e que não sofra influências da resiliência da mucosa de revestimento, que muitas vezes pode mascarar um contato oclusal deflectivo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Brudvik, J.S. e Howell, P.G.T. Evaluation of Eccentric Occlusal Contacts in
Complete Dentures. Int. J. Prosthod. 3(2):146-57, 1990.
2. Chow, T. W. A simple aid to stabilize the mandibular complete denture during
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3. Fahmy, F.M. e Kharat, D.U. A study of the importance of the neutral zone in
complete denture. J. Prosthet. Dent. 64(4):459-62,1990.
4. Gomes, M. A. e col. Contatos de trabalho e balanceio em prótese total. Rev.
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5. Guo , W. Prefabricated dentitions for complete-denture prosthodontics. Quin-
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6. Hochstedler, J. L. e Shannon, J. L. A time-saving method for performing a
clinical remount procedure with complete dentures. J. Prosthet. Dent.
74(1):39-41,1995.
7. Leary, J. M. e col. The complete-denture remount procedure. Quintessence
Int. 19(9):623-9,1988.
8. Levin, B. The Status and Practice of Complete Dentures - A Personal View.
J. Calif. Dent. Assoc. 19(8):40-3,1991.
9. Llompart, J. R. C. e Gonzalez, M. R. Justificacion del ajuste oclusal en
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10. Lombardo, J. G.. Registros e Programação do Articulador em Prótese
Total. R.G.O. 36(3):175-6,179-80,1988.
11. Miralles, R. e col. Influence of balanced occlusion and canine guidance on
electromyographic activity of elevator muscles in complete denture wearers
J. Prosthet. Dent. 61(4):494-8,1989.
12. Rissin , L. e House, J. E. A Systemized Approach for Evaluation and
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13. Sanders, L. V. e col. Assuring Success Through Systematized Complete
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14. Wagner, G. Complete dentures with an acquired protrusive occlusion. Gen.
Dent. 37(1):56-7,1989.
RESUMO
A confecção de uma Prótese Total envolve uma série de dificuldades clínicas e laboratoriais que muitas vezes fogem do controle do profissional, porém ele deve estar consciente de todas essas dificuldades que poderão afetar o resultado final de seu trabalho para tentar contorná-las ou amenizá-las da melhor maneira possível. A proposta deste trabalho é a de expor uma técnica de re-montagem clínica das próteses terminadas e separadas de seus modelos de trabalho para a realização de um ajuste oclusal por desgaste seletivo, pois se mostra como a melhor maneira de corrigir as alterações oclusais inerentes ao seu processamento final.
SUMMARY
The Complete Denture construction envolves some clinical and laboratory dificulties that are, most of time, out of professionals control. The professional must know this dificulties and have to or try to solve them. This paper propose a method of a clinical remount procedure to a proper occlusal adjustment after the removal from the final casts. This seems to be the most effective method to correct the occlusal descrepancies innerents to the great dimmensional alteration due to the prostheses processing.
UNITERMOS
Próteses Totais, Oclusão Balanceada, Re-montagem, Ajuste Oclusal.
UNITERMS
Complete Dentures, Balanced Dental Occlusion, Remount Procedures, Occlusal Adjustment.
